初診仮予約申込みフォーム

本ページは、静岡てんかん・神経医療センターの初診仮予約申込ページです。
下記フォームに入力のうえ申込み手続きを行ってください。

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受診希望診療科


受診希望日時

※ 翌々週以降～翌々月末日以内を選択してください。（例：５月中は、５月、６月、７月が可能）
※祝日は選択しないようお願いいたします。
※てんかんの診療予約の 「10：30」は16才以上の方のみです。

第1希望日必須
第2希望日
第3希望日
治療状況必須
紹介状必須
ご希望内容
例：入院治療の希望がある／担当医の希望がある／てんかん外科を希望する／精神症状がある等
その他
例：発作の初発年齢 ◯◯才
発作の頻度（日 週 月 年）◯◯回
院内宿泊案内の送付

患者情報

受診者氏名必須 例：静岡　太郎
フリガナ必須 例：シズオカ　タロウ
性別必須
生年月日必須 年 月 日
現住所必須 〒 例：4208688
郵便番号を入力すると、市区町村名まで自動反映します。

例：静岡県静岡市葵区漆山886
ご住所は最後まで入力してください。
連絡先電話番号1必須 例：0542455446
連絡先電話番号2 例：0900000000
連絡先の続柄 例：母 静岡 花子
繋がりやすい時間帯
FAX番号
例：0542479781
メールアドレス必須 確認のため、もう一度ご入力ください。 （確認用）
例：abc@shizuokamind.co.jp
迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。
「@mail.hosp.go.jp」を受信設定してください。
申込者氏名 例：静岡 次郎
申込者の続柄
※本人以外を選んだ場合は、必ず入力してください。